Cure Antitubercolari

CURE ANTITUBERCOLARI

DOCUMENTI OBBLIGATORI DA PRODURRE:

1.	MANDATO DI PATROCINIO, PRIVACY
2.	RICHIEDENTE – Documento di riconoscimento e codice fiscale
3.	EXTRACOMUNITARI – Fotocopia del permesso/carta di soggiorno
4.	RICHIEDENTE – CODICE IBAN
5.	DOCUMENTAZIONE SANITARIA (vedi sito www.inps.it)

DOMANDA DI CURE ANTITUBERCOLARI

DATI ANAGRAFICI RICHIEDENTE E CONIUGE

Collaboratore

E-mail Collaboratore

DATI ANAGRAFICI RICHIEDENTE:

Cognome e Nome richiedente

Sesso

Nato/a il

Nato/a a

Codice Fiscale

E-mail richiedente

Stato Civile

Dal

Professione

Residente in

Provincia

Invalido Civile?

Se si, Data Verbale

Percentuale riconosciuta

Cellulare

DATI ANAGRAFICI CONIUGE:

Cognome e Nome

Sesso

Nato/a il

Nato/a a

Codice Fiscale

Professione

Figli

Nato/a/i il

Note

Documenti da allegare in un unico file PDF (nota "Documenti obbligatori da produrre")

Ho letto l'informativa sulla privacy e acconsento alla memorizzazione dei miei dati, secondo quanto stabilito dal regolamento europeo per la protezione dei dati personali n. 679/2016 (GDPR), per avere informazioni sui servizi di www.patronatocaf.net